BARRY BROWNSTEIN-LA BUENA MEDICINA REQUIERE DE SEGUNDAS OPINIONES
Este es un buen consejo, además que nos permite ver el alto costo de decisiones de colegios profesionales que buscan proteger a sus asociados, y no a los consumidores además de impedir el progreso en sus profesiones. Léanlo: es muy interesante y bien documentado.
LA BUENA MEDICINA REQUIERE DE SEGUNDAS OPINIONES
Por Barry Brownstein
American Institute for Economic Research
14 de agosto del 2021
NOTA DEL TRADUCTOR: Para utilizar los ligámenes de las fuentes del artículo, entre paréntesis y en azul, si es de su interés, puede buscarlo en su buscador (Google) como barry brownstein american institute for economic research medicine August 21, 2021 y si quiere acceder a las fuentes, dele clic en los paréntesis azules.
Por encima de una línea de árboles en los caminos accidentados del Monte Washington en Nueva Hampshire, dos caminantes que descendían de la montaña, hicieron un llamado de ayuda. “¿En qué sendero estamos?” Yo respondí y les pregunté que hacia dónde se dirigían. Ellos estaban caminando en una sección del Sendero de los Apalaches. Les expliqué que tomaron un camino equivocado en la intersección de cerca de 3 millas atrás en el sendero.
Ellos estaban confundidos, “¿Cuál intersección en el camino? ¿Qué signo?”, preguntaron con agitación.
Dándose cuenta de que se habían salido del camino, los estimulé a que me siguieren hasta la intersección para volver al Sendero de los Apalaches.
Avanzando más rápido que yo, de nuevo, ellos se estaban saliendo del sendero. Les llamé, y, al subir juntos a las pendientes accidentadas, les di información de qué tan lejos estaba la intersección.
Mis garantías no fueron suficientes. Otro grupo de caminantes estaba descendiendo por el sendero; de nuevo, llamaron los caminantes en problemas, “¿En qué camino estamos?”
No me sentí insultado. Siempre es sabio pedir una segunda opinión. Los accidentes e incluso las muertes no son extraños en los caminos del Monte Washington.
En asuntos de salud, es especialmente sabio buscar una segunda opinión. El premio Nobel en Economía Daniel Kahneman es famoso por explicar los sesgos sistemáticos en la toma de decisiones. Su nuevo libro Noise [Ruido: Un fallo en el juicio humano], escrito con Olivier Sibony y Cass Sunstein, lleva luz al impacto del ruido en las decisiones. Ellos explican la naturaleza azarosa del ruido: “Algunos juicios están sesgadas; ellos están sistemáticamente lejos del objetivo. Otros juicios son ruidosos, cuando gente que se espera esté de acuerdo, termina con puntos muy diferentes acerca del objetivo.”
Pronosticar es ruidoso. Pronósticos confiables se hacen por gente con un estilo de pensamiento característico. Kahneman analiza la mentalidad de lo que Philip Tetlock llamas súperpronosticadores. “La simple inteligencia” no es suficiente para ser un súperpronosticador. Lo esencial es una “mentalidad abierta y activa” que valora evidencia “que va contra sus creencias.” Los súperpronosticadores permanecen en un beta perpetuo. Explica Kahneman:
“Para caracterizar el estilo de pensamiento de los súperpronosticadores, Telock usa la frase “beta perpetuo,” término empleado por programadores de computadoras para un programa que no se pretende se lance en una versión final, sino que es usado, analizado y mejorado interminablemente. Tetlock encuentra que ‘el predictor más fuerte para elevarse en los rangos de los súperpronosticadores es un beta perpetuo, el grado en el que uno está comprometido con una actualización de las creencias y una automejora.’ Como lo pone él, ‘Lo que los hace tan buenos es menos lo que son, que lo que ellos hacen ̶ el trabajo duro de investigación, pensamiento cuidadoso y autocrítica, reunir y sintetizar otras perspectivas, juicios granulados y una incansable actualización.’ A ellos les gusta un ciclo particular de pensamiento: ‘tratar, fracasar, analizar, ajustar, tratar de nuevo.’”
Los juicios acerca del Covid han sido ruidosos. Durante las predicciones pandémicas acerca de la diseminación del Covid, el impacto de mascarillas, cuarentenas, y otras medidas ha estado consistentemente equivocado. Esa no es una sorpresa. Como lo reporta Kahneman, la mayoría de los pronósticos no son confiables.
El Dr. Fauci no es un súperpronosticador. Hay poca evidencia de que él trabaja en un “beta perpetuo,” reuniendo y sintetizando perspectivas.
Por el contrario, ataca a aquellos con los que está en descuerdo, tal como los autores de la Declaración de Great Barrington. Los líderes verdaderos escuchan a otros; ellos no dominan a otros.
Cuando se trata de la profesión médica, queremos creer que podemos confiar en nuestros doctores. Much gente quiere creer en el Dr. Fauci.
Sin embargo, la profesión médica es especialmente ruidosa. Reporta Kahneman que,
“Enfrentados ante el mismo paciente, diferentes médicos hacen diferentes juicios acerca de si los pacientes tienen cáncer de la piel, cáncer del seno, enfermedad del corazón, tuberculosis y una cantidad de otras condiciones. El ruido es especialmente alto en psiquiatría, en donde el juicio subjetivo es obviamente importante. No obstante, también se encuentra un ruido considerable en áreas en que puede no ser esperado, como en la lectura de rayos X.”
¿No es la lectura de rayos X o una biopsia un hecho objetivo acerca del que casi todos los radiólogos y patólogos competentes estarían de acuerdo? La respuesta es “No.” Lo explica Kahneman:
“En algunas especialidades, como radiología y patología, los médicos se dan buena cuenta de la presencia de ruido. Por ejemplo, los radiólogos llaman a la variación diagnóstica su ‘talón de Aquiles.’ …Pruebas de ruido sencillas, limpias (y algunas veces del error) son más fáciles de conducir en radiología. Por ejemplo, usted puede volver a los exámenes o láminas para reevaluar una evaluación previa. En medicina, el ruido entre personas, o la confiabilidad entre evaluadores, usualmente se mide por el estadístico kappa. Entre más alto es el kappa, menor es el ruido. Un valor de 1 del kappa refleja un acuerdo perfecto; un valor de 0 refleja exactamente tanto acuerdo como el que usted esperaría de monos lanzando dardos a una lista de diagnósticos posibles.”
Consumidores cuídense del cuido de la salud: “En algunos dominios de la diagnosis médica, la confiabilidad medida por este coeficiente [kappa] se ha encontrado que es “ligera” o “pobre,” lo que significa que el ruido es muy alto.”
Kahneman brinda ejemplos: “En la cuestión de si una lesión del seno era cancerosa, un estudio encontró sólo un acuerdo ‘razonable’ entre patólogos. Al diagnosticar lesiones de seno proliferativas, el acuerdo era, de nuevo, sólo ‘razonable.’ El acuerdo fue también ‘razonable’ cuando los médicos evaluaron resonancias magnéticas del grado de estenosis de espinal.”
Mujeres en edad de tener hijos pueden ser diagnosticadas mediante la endometriosis. En un estudio, “a 108 cirujanos ginecológicos… se les pidió que juzgaran el número y ubicación de lesiones endometriales. Ellos estuvieron dramáticamente en desacuerdo, con correlaciones débiles tanto en número como en ubicación.”
Para una persona diagnosticada con cáncer, una segunda e incluso una tercera opinión parecería ser una necesidad. Advierte Kahneman, “Que un paciente sea diagnosticado con una enfermedad seria, como el cáncer, podría depender en un tipo de lotería, determinada por el doctor en particular que ella verá.”
No es sólo que cánceres existentes se escapan del diagnóstico. A menudo, el cáncer es “encontrado;” en donde ninguno existe. Para cánceres del seno, hace ver Kahneman, “las tasas de falsos-positivos oscilan entre de menos de un 1% a un 64% (dando a entender que, en casi dos tercios de las veces, el radiólogo dijo que la mamografía mostraba cáncer cuando el cáncer no estaba presente).”
Las recomendaciones de cirugía del corazón son ruidosas. Datos revelan “que el 31% de las veces, médicos evaluando angiogramas estaban en desacuerdo de si un vaso principal estaba bloqueado en más de un 70%. A pesar de una consciencia diseminada de cardiólogos acerca de variabilidad potencial en la lectura de angiogramas, y a pesar de esfuerzos continuos y pasos correctivos, el problema aún está por resolverse.”
Las formas más benignas de cánceres de la piel, como la célula basal, se han convertido en una molestia para muchos. Sin embargo, las consecuencias de un mal diagnóstico de los melanomas pueden ser mortales. Para los melanomas, reporta Kahneman, “la exactitud del diagnóstico… fue sólo del 64%.” Otro estudio “encontró que los dermatólogos en la Universidad de Nueva York, fallaron en diagnosticar el melanoma a partir de biopsias de la piel el 36% de las veces.” Dado que es esencial la remoción de un melanoma antes de diseminarse, este fallo “tiene implicaciones graves para la supervivencia de los pacientes.”
Si usted es un creyente del diagnóstico temprano por medio de exámenes médicos, organice sus citas para la mañana. Otro estudio encontró que “es mucho más posible que los doctores ordenen exámenes para cáncer temprano en la mañana, en vez de al final de la tarde.”
La psiquiatría es la más ruidosa de las especialidades médicas. “Especialistas en psiquiatría altamente entrenados, bajo condiciones de estudio sólo fueron capaces de estar de acuerdo en que un paciente tenía depresión entre 4 y 15% de las veces.” Agregue a eso la naturaleza controversial de muchas medicinas psicotrópicas, y puede ser entendible porqué, para la salud mental, buscar el cuidado de un psicólogo puede ser un curso de acción aconsejable.
Después de leer a Kahneman, usted entenderá por qué buscar una segunda opinión es un curso sabio de acción cuando encara un asunto serio de salud.
Los mejores hospitales del mundo, como la Clínica Mayo, construyen segundas opiniones en sus procesos de diagnóstico, al utilizar un enfoque de equipo en que médicos de clase mundial son lo suficientemente humildes como para consultarse entre sí. Cuando se practican la apertura de mente, autocrítica, y reunión y síntesis de perspectivas, puede esperarse un mejor cuido de la salud.
LA COERCIÓN BLOQUEA EL DESCUBRIMIENTO
Durante esta pandemia, la apertura de mente, autocrítica y reunión y síntesis de perspectivas han sido activamente resistidas. La versión “oficial” acerca de cuarentenas, mascarillas y vacunas no puede ser cuestionada. Las noticias y medios sociales activamente censuran opiniones contrarias a la versión “oficial,” llamándola desinformación. Tratar a pacientes de Covid con ivermectina ha sido muy dificultado.
Y ahora la Federación de Juntas Médicas Estatales (FSMB por sus siglas en inglés) [Nota del traductor: En cuanto a la autorización de licencia para ejercer, esas “Juntas” hacen lo mismo que nuestro Colegio de Médicos] está estableciendo una política para mantener alineados a los doctores con las versiones “oficiales” de autoridades de salud. La FSMB ha dicho que, debido “al aumento dramático en la diseminación de mala información acerca de la vacuna para el COVID-19 y la desinformación por médicos y otros profesionales del cuido de la salud en plataformas de medios sociales, en línea y medios,” es necesaria una acción estricta. Ellos advierten, “Médicos que voluntariamente generan y diseminan mala información o desinformación acerca de la vacuna del COVID-19, se arriesgan a acción disciplinaria por las juntas médicas estatales, incluyendo la suspensión o revocatoria de su licencia médica.”
El presidente y gerente general de la FSMB, Humayun Chaudhry, agregó ominosamente, “Espero que los médicos y otros con licencias reciban el mensaje.””
¿Adoptará la FSMB un estándar de tipo YouTube para censurar la diseminación de información acerca de las vacunas? ¿Calificará de desinformación cualesquiera ideas “que contradigan a las autoridades de salud local” o a la Organización Mundial de la Salud (OMS)?”
Si una persona experimenta la parálisis de Bell después de tomar la primera dosis de la vacuna, ¿sería aconsejable que se ponga la segunda inyección? En apariencia, un médico que aconseja a un paciente para que no se ponga la segunda inyección violaría la guía oficial. Y, ¿qué hay acerca de un joven que experimentó miocarditis después de la primera inyección? De nuevo, la guía oficial es que se ponga la segunda. La política de la FSMB coloca a los médicos en un dilema ético e incentiva la autocensura.
¿Son las políticas de salud del tipo de uno sirve para todo, consistentes con lo que sabemos acerca de la individualidad bioquímica (explicada en este ensayo)? ¿Enfrentaría acción disciplinaria un médico por considerar edad, ocupación, salud subyacente, dieta, y patrón de ejercicio del paciente, al aconsejar acerca de vacunarse?
Israel ya ha vacunado al 65% de la población. ¿Es mala información reportar la experiencia israelí de la eficacia de la vacuna que dramáticamente cae, de la vacuna de Pfizer? Acerca de hospitalizaciones por Covid, la experiencia actual de Israel es que “el 95% de los pacientes severos está vacunado.” ¿Es esto mala información pues va contra la narrativa oficial?
¿Es mala información presentar evidencia que cuestiona al Dr. Fauci, quien ahora quiere implementar vacunas de refuerzo, inicialmente los individuos “en riesgo”?
La política de la FSMB acerca de la diseminación de información del Covid-19 es censura disfrazada de control de calidad. Las Juntas Estatales nunca han estado interesadas en proteger a sus pacientes; su interés siempre ha sido proteger a doctores.
Las licencias para el ejercicio de la medicina se han usado como una herramienta para reducir la competencia y disminuir la calidad del cuido de la salud. En Capitalism and Freedom [Capitalismo y Libertad], Milton Friedman explica por qué, “Es claro que las licencias para el ejercicio de la profesión es la clave para la habilidad de la profesión médica de restringir el número de médicos que practica la medicina.” Agrega él,
“Estoy convencido que las licencias para poder ejercer la profesión han reducido tanto la cantidad como calidad de la práctica médica; esto es, han reducido las oportunidades asequibles para personas a quienes les gustaría ser médicos, forzándolas a buscar ocupaciones que consideran son menos atrayentes; que han obligado a la gente a pagar más por un servicio médico menos satisfactorio, y que han retardado el desarrollo tecnológico, tanto de la propia medicina como en la organización de la práctica médica.”
Capitalismo y Libertad se publicó originalmente en 1962, pero, incluso en aquel momento, Friedman observaba cómo la profesión sofocaba la innovación: “Si usted es miembro de la profesión y quiere permanecer en un buen posicionamiento dentro de la profesión, usted está seriamente limitado en cuanto el tipo de experimentación que puede llevar a cabo.”
Antes del Covid, el afamado médico de Johns Hopkins, Marty Makary, escribió Unaccountable: What Hospitals Won’t Tell You and How Transparency Can Revolutionize Health Care. La falta de voluntad de la profesión médica para erradicar médicos incompetentes y aquellos médicos con adicciones, impulsaron el libro de Makary.
Makary dejó la escuela de medicina después de ver a una paciente morir por una operación que ella no quería o necesitaba. Él hace ver que el cuido de la salud es “una industria que no se atiene a los mismos principios de rendición de cuentas por su desempeño que gobiernan a otras industrias. En vez de eso, nuestro sistema de cuido de la salud deja a sus clientes caminando a ciegas. Todo al mismo tiempo que simplemente recompensa a doctores por hacer más.”
Al final, al regresar a terminar la escuela de medicina, Makary se ha convertido en un importante reformador. Durante la pandemia, Makary ha desafiado la ortodoxia acerca de las mascarillas, inmunidad de rebaño, e inmunidad natural.
En su libro, Makary reporta cómo las juntas de médicos, administradores de hospitales, y otros doctores protegen su profesión y fallan en erradicar a malos doctores. Señala que hay “médicos groseramente incapacitados, doctores con habilidades horrendas, juicio riesgoso, motivos ulteriores, o que sufren de abuso de sustancias u otros problemas que los convierte en peligrosos. La sociedad debería estar en capacidad de resolver esto de una mejor forma, no barriéndolo bajo la alfombra.”
De hecho, Makary “nunca escuchó de alguien que perdiera su licencia para trabajar debido a la acción de una junta médica estatal.” Makary señala a California:
“La Junta Médica de California, como todas las otras, es responsable de otorgar permisos para ejercer y disciplinar a médicos, En tres diferentes auditorías conducidas durante la década de 1980, el auditor general de California encontró que la junta no estaba haciendo su tarea. Aparte de ese anuncio, no se tomó acción ulterior alguna. La junta pasó dieciocho años sin otra auditoría hasta el 2003, cuando la profesora de la Escuela de Derecho de la Universidad de San Diego, Julie D’Angelo Fellmeth, se convirtió en fiscal de cumplimiento de la junta médica. Entonces, sonó el silbato. Testificando ante un comité del Senado en el 2008, después de años de estar tocando las alarmas, dijo que rutinariamente la Junta Médica de California ‘fallaba en remover oportunamente del trabajo a médicos participantes que resultaban positivos ante sustancias prohibidas.’
La junta tenía cinco de cinco auditorías fallidas. Aún así, en vez de enfrentar el abuso de sustancias entre su equipo, decidió, en vez de ello, terminar completamente su programa acerca del abuso de sustancias.”
En resumen, Makary considera como juntas que otorgan el permiso para ejercer sirven principalmente “los intereses de sus interesados clave ̶ los doctores.”
“La licencia para ejercer legalmente nos permite hacer cualquier cosa en medicina. Pero, a diferencia de una licencia para manejar, usted puede meter las patas en grande y, aun así, nunca perder la licencia para practicar la medicina. Incluso doctores en rehabilitación, que resultaron positivos por drogas ilegales o que son arrestados, pueden mantener sus licencias y continuar diagnosticando, recetando, y operando tal como antes. Sin que el público lo sepa, los cirujanos pueden ser arrestados por manejar en estado alcohólico o drogados y, luego, el día siguiente, ir a una cirugía. Un doctor puede no ser capaz de manejar legalmente su carro al hospital, pero, una vez que llega allí, puede abrir su pecho para una cirugía.”
Escribe Sue Blevins, “Una vez que los profesionales obtienen el permiso para ejercer, no hay requisitos para probar que están plenamente entrenados para llevar a cabo los procedimientos más actualizados.”
Escribe Makary, “Todo médico conoce al menos algún otro médico quien es demasiado peligroso para estar practicando.” Considere este ejemplo de cómo la profesión tapa a médicos que matan.
“Este cirujano tenía seis muertes consecutivas durante cirugía rutinaria de bypass. En una ocasión, inmediatamente después de este desempeño notoriamente malo de seis muertes, mi amigo estaba administrando anestesia para él. Enfrente de todas las enfermeras y técnicos del cuarto de operaciones, el paciente le preguntó a mi amigo antes de ser dormido, ‘¿Es mi cirujano un buen cirujano?’ El equipo del cuarto de operaciones se congeló, a la vez que sus ojos se saltaron de sus rostros. Ellos miraron a mi amigo para ver como lidiaría con la pregunta directa. ‘Él es uno de los mejores cirujanos del corazón que tenemos aquí,’ dijo con una sonrisa.”
Sólo había cuatro cirujanos del corazón en ese hospital.
Juntas que han vuelto sus espaldas ante doctores incompetentes y adictos, ahora están amenazando a doctores que difieren de la ortodoxia de la vacuna contra el Covid.
Reporta Makary, “La vasta mayoría de los grandes errores médicos resulta de rupturas en la comunicación.” En muchas culturas organizacionales, las enfermeras son recompensadas por seguir órdenes, y la autocensura es rampante. Él lo explica,
“El hospital puede ser un lugar intimidante para un trabajador del cuido de la salud. Posee una jerarquía fuerte. Seguir órdenes prontamente se valora de la misma forma en que lo es en un campo de batalla. El desafío es inaudito y es punible con penas duras. A menudo, enfermeros y residentes que reciben órdenes no tienen tanta experiencia como doctores que dan las órdenes y pueden cuestionar su conocimiento propio si sienten que algo no está bien.”
La censura y la autocensura matan. Las malas ideas sólo desplazan las buenas ideas cuando a las malas ideas se les otorga curso legal. La FSMB está estrangulando el proceso de descubrimiento médico y amenazando la salud de quienes ella alega estar protegiendo.
La profesión médica es ruidosa; no deberíamos esperar infalibilidad. No deberíamos esperar que la gente esté de acuerdo. Deberíamos valorar la mentalidad abierta y activa para desafiar la ortodoxia y promover el descubrimiento. La historia de la medicina está llena de tratamientos dudosos y peligrosos, junto con descubrimientos que salvan vidas. En los años veinte, beber agua impregnada con radio fue alabada como “una de las mayores bendiciones jamás antes descubierta para una humanidad enferma. En asuntos de salud, la competencia y segundas opiniones conducen a una mejor medicina.
Barry Brownstein es profesor emérito de economía y liderazgo en la Universidad de Baltimore. Es contribuyente sénior de Intellectual Takeout y autor de The Inner-Work of Leadership.
Traducido por Jorge Corrales Quesada.
